Anamnese:
Allgemein:
-
60-jähriger Mann
-
voll orientiert
-
adipöse Konstitution
-
plötzliche Schmerzen im Brustkorb
Frage: Welche
Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zum Thema akuter Thoraxschmerz
ein?
Differenzierung
der Beschwerden:
Symptome
hätten vor 20 Minuten begonnen und seien in ihrer Intensität
ungefähr gleich geblieben. Der Patient kenne solche Beschwerden noch
nicht. Einen Auslöser könne er nicht benennen.
Die
Schmerzen seien mittelstark. Die Qualität der Schmerzen beschreibt
er als stechend. Das Symptom findet sich im gesamten Brustkorb und
zwischen den Schulterblättern. Ausstrahlungen seien nicht vorhanden.
Vegetative
Anamnese:
Der
Patient berichtet von leichter Angst. Fieber habe er nicht, aber er
schwitze mäßig. Er verspüre eine leichte Übelkeit und ihm
schwindele es ein wenig. Atemnot habe er nicht. Er klagt über
Herzklopfen.
Vorerkrankungen:
Bei
ihm sei ein hoher Blutdruck bekannt. Dazu habe er regelmäßig
Kopfschmerzen.
Medikamenten-
und Suchtanamnese:
Er
nehme Mittel gegen den Blutdruck. Er sei Raucher (40py).
Sozioökonomische
Anamnese:
Der
Patient sei verheiratet.
Familienanamnese:
Seine
Mutter sei an einem Herzinfarkt gestorben. Sein Vater habe
Lungenkrebs gehabt.
Fragen: Welche
Vermutungen kommen Ihrer Ansicht nach bezüglich der beschriebenen
Anamnese in Betracht? Welche Thoraxkrankheiten können mit stechenden
Schmerzen einhergehen? Welche Rolle messen Sie den genannten
Kopfschmerzen bei?
Befund:
Allgemeines:
-
Patient sieht blass aus und ist kaltschweißig
Herz-Kreislauf:
-
Herzfrequenz: 100/min
-
Blutdruck: 140/80
-
schwacher peripherer Puls an der linken A. radialis
-
auskultatorisch unspezifisches Geräusch an der linken A. carotis
communis
Frage: Was
ist Ihre favorisierte Diagnose, besonders in Hinblick auf das
Pulsdefizit am linken Arm und dem unspezifischen Geräusch an der
linken A.c.c.?
(zur
Auflösung bitte scrollen)
Erläuterung
zum Fallbeispiel "Aortendissektion"
Eine
Aortendissektion ist definiert als ein Einriss der Innenschicht der
Aorta. Meist ist, aufgrund hoher hydraulischer Scherkräfte die Aorta
ascendens betroffen. Die gängigste Klassifikation der
Aortendissektion ist nach Stanford benannt und unterscheidet Typ A
und Typ B. Dabei spricht man vom Typ A, wenn die Aorta ascendens
(proximale Dissektion) und vom Typ B, wenn die Aorta descendens
(distale Dissektion) betroffen ist.
In
dem Beispiel finden wir einen älteren Herrn mit bekanntem
Bluthochdruck, was absolut typisch ist, da die Aortendissektion bei
Männern doppelt so häufig, wie bei Frauen vorkommt, eine Häufung
im höheren Lebensalter besteht und ein prädisponierender Faktor die
Hypertonie ist. Etwas verwirrend ist, dass die Schmerzen nur
mittelschwer zu sein scheinen, während normalerweise rasende
Schmerzen beschrieben werden. Typischerweise finden sich die
Schmerzen an Vorder- und Rückseite des Thorax, was auch in diesem
Fallbeispiel beschrieben ist. Nicht beobachtet worden ist ein Wandern
der Schmerzen, was bei progressivem Einreißen der Aorta typisch ist.
Dass der Patient keinen klaren Auslöser benennen kann, ist ein
Befund, der ins Bild der Aortendissektion passt. Die Familienanamnese
ist etwas kniffelig gestaltet. Seine Mutter sei an einem Herzinfarkt
gestorben, an welchen natürlich auch hier gedacht werden muss, da
sich die Bilder dieser zwei Notfälle sehr ähneln können. Der
Lungenkrebs beim Vater ist ebenfalls irreführend, denn im
Zusammenhang mit dem Rauchen bei dem hier beschriebenen Patienten
(40py), kann man auch diese Krankheit hier vermuten, wobei der
Lungenkrebs selbst sicher nicht mit dieser Symptomatik einhergehen
würde, wohl aber ein eventueller Pneumothorax als Folge eines
Durchbruchs durch ein Malignomgeschehen. Gegen den Pneumothorax
spricht allerdings der unauffällige Befund der Lungenuntersuchung.
Einen sehr speziellen Hinweis gibt der Patient durch die Angabe von
regelmäßigen Kopfschmerzen. Man muss in diesem Zusammenhang wissen,
dass Patienten in der Regel nicht zwischen Kopf- und
Gesichtsschmerzen unterscheiden können. Bei diesem Fall soll es sich
um Gesichtsschmerzen handeln, welche wiederum den Bogen zur
Arteriitis temporalis spannen sollen, welche einen Risikofaktor für
eine Aortendissektion darstellt.
Zur
körperlichen Untersuchung ist Folgendes anzumerken: Blässe und
Kaltschweißigkeit sind als vegetative Reaktion auf das Geschehen zu
werten. Die Aortendissektion kann je nach Stadium mit Hypo- oder
Hypertonie einhergehen. Der schwache periphere Puls an der linken A.
radialis kann ein Hinweis auf die Lokalisation der Dissektion sein
(in diesem Fall nach dem Abgang des Truncus brachiocephalicus). Das
unspezifische Geräusch in der Auskultation der linken A. carotis
communis erhärtet den Verdacht bezüglich der Lokalisation.
Abschließend
soll noch gesagt werden, dass die akute Aortendissektion eine
Krankheit ist, die trotz intensivmedizinischer Therapie und
Operationen eine Sterblichkeit von ca. 20 Prozent aufweist. Sie ist
also als absoluter Notfall zu betrachten, bei dem jede Minute zählt.
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